Otoritas Jasa Keuangan (OJK) baru-baru ini mengeluarkan aturan baru dalam Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang produk asuransi. Aturan ini, yang efektif mulai 1 Januari 2026, memperkenalkan skema *co-payment* untuk produk asuransi kesehatan komersial. Skema ini menimbulkan pertanyaan di masyarakat, terutama terkait potensi kerugian bagi nasabah.
Namun, berbagai pihak menilai penerapan *co-payment* justru dapat memberikan manfaat. Pengamat asuransi dan pelaku industri asuransi menjelaskan bahwa skema ini dirancang untuk menciptakan keseimbangan dan keberlanjutan dalam industri asuransi kesehatan di Indonesia.
Skema Co-payment: Pembagian Risiko antara Asuransi dan Nasabah
SEOJK 7/2025 mewajibkan pemegang polis menanggung sebagian biaya klaim rawat jalan maupun rawat inap. Besaran *co-payment* ditetapkan 10 persen dari total klaim, dengan batas maksimum Rp 300.000 untuk rawat jalan dan Rp 3 juta untuk rawat inap.
Penting untuk dicatat bahwa aturan ini tidak berlaku untuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan. Skema *co-payment* hanya diterapkan pada produk asuransi kesehatan komersial.
Manfaat Co-payment: Menekan Premi dan Mengurangi Klaim Berlebihan
Irvan Rahardjo, pengamat asuransi, berpendapat *co-payment* tidak akan merugikan masyarakat. Ia menjelaskan bahwa skema ini berpotensi menurunkan premi asuransi karena selama ini banyak klaim yang berlebihan (*overutilization*).
Penurunan premi ini merupakan kompensasi atas tanggungan sendiri yang ditanggung nasabah. Irvan menekankan pentingnya komitmen perusahaan asuransi dalam memberikan pelayanan klaim yang lebih baik.
Selain itu, *co-payment* juga dapat meminimalisir potensi penyalahgunaan atau *fraud* dalam pengajuan klaim. Potensi *moral hazard* dan *fraud* dari berbagai pihak, termasuk perusahaan asuransi, rumah sakit, dokter, dan pasien, dinilai cukup tinggi.
Dengan adanya *co-payment*, penggunaan diagnosis medis dan pengobatan yang berlebihan hanya karena adanya asuransi ( *overutilization*) diharapkan dapat berkurang.
Co-payment di Tengah Inflasi Medis: Solusi atau Beban Tambahan?
Meskipun biaya medis terus meningkat (inflasi medis), Irvan menilai *co-payment* tidak akan menurunkan minat masyarakat untuk memiliki asuransi kesehatan komersial.
Kenaikan inflasi medis dinilai lebih tinggi daripada besaran *co-payment*. BPJS Kesehatan juga bukan alternatif migrasi yang mudah karena penerapan Klas Rawat Inap Standard (KRIS).
Budi Tampubolon, Ketua Dewan Pengurus AAJI, menambahkan bahwa *co-payment* justru dapat membuat tarif premi lebih terjangkau. Tanpa skema ini, lonjakan biaya kesehatan akan terus menaikkan premi, yang pada akhirnya memberatkan masyarakat.
Ia menekankan bahwa *co-payment* berfungsi sebagai premi tambahan yang hanya dibayarkan saat terjadi klaim. Oleh karena itu, edukasi kepada nasabah sangat penting agar memahami *co-payment* sebagai bentuk pembagian risiko untuk keberlanjutan layanan asuransi.
Dengan adanya skema ini, diharapkan premi tetap dapat dijaga agar tetap terjangkau, sementara perusahaan asuransi tetap dapat menjalankan bisnisnya secara berkelanjutan. Edukasi yang baik kepada masyarakat menjadi kunci utama kesuksesan penerapan kebijakan ini.
